兹委托贵园按下列指示代为小儿/小女用药：
班级： 日期： 年 月 日
儿童姓名
年龄
疾病名称
联系电话
药品名称
剂量/ 次
用法打 “√”
请选择服药时间，打 “√”
口服
外用
上 午
9:00—10:00
中 午
12:00—12:30
下 午
14:30—15:30
其它时间请注明
上列药物：□需冷藏 □不需冷藏
戒吃食物：
以上药物由家长提供，药物的用法与用量按家长要求进行喂药，如有任何药物反应，与贵园无关。
家长签名： 喂药人签名： 日期： 年 月 日
注：1、禁止将无名的药片、药粉及中草药、保健品带到幼儿园代服。
2、G6PD（蚕豆病）、癫痫等疾病需慎重服药。3、请家长按要求认真填写各项内容。
